2018年脑血管病外科治疗进展回顾
发布日期:2019-03-11 10:04:05 来源:中华医学信息导报 作者: 首都医科大学附属北京天坛医院神经外科 陈玉 赵元立 浏览次数:

赵元立


  脑血管病神经外科是现代神经外科的重要组成部分,主要范畴包括非创伤性脑出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形、烟雾病、颈动脉狭窄或闭塞等。2018年,脑血管病外科方向的进展主要为以下三方面:微创理念的不断深入;复合诊疗新模式的拓展;精准治疗。

 

微创理念的不断深入    

  微创神经外科的主旨是以最小的创伤使患者获得最大的收益,随着手术技术,尤其是相关辅助技术的进步及微创理念不断深入,微创神经外科也不断取得进展。
     1.颅内动脉瘤的微创治疗     

  随着影像学数字化技术的发展,通过微创手段处理颅内动脉瘤的手术理念受到临床的重视和推广。如在手术技术方面,锁孔技术以及小切口快速开颅技术可以明显缩短手术时间,减少手术创伤和并发症,首都医科大学附属北京天坛医院(北京天坛医院)YuLB等证实对于前交通动脉瘤,眉弓锁孔入路较常规翼点手术入路更具优势,手术时间、出血量、术后感染率以及美容效果均明显占优。此外开展复合手术给复杂脑动脉瘤的手术治疗提供了新的契机。
      2.动静脉畸形的新分级                         

  目前,脑动静脉畸形的治疗方式主要包括手术切除、介入栓塞以及立体定向放射外科治疗,其中显微外科手术切除是最重要的治疗方式,准确的术前评估对提高手术预后极为重要,传统的Spetzler-Martin分级以及后来的Lawton-Young分级均基于普通的磁共振成像(MRI)解剖定位以及血管构筑特点,对于早期神经外科时代的手术诊疗具有指导意义,但随着多模态影像技术的高速发展,尤其是功能性核磁共振成像(fMRI)的出现,功能区的重构以及功能纤维束的可视化重建越来越受到重视。  

  北京天坛医院CaoY等依托fMRI对脑动静脉畸形提出了新的辅助分型—HDVL分级,在这一分级中最重要的是纳入了病灶与功能区或功能纤维束的距离LED作为评估标准,经验证,新的分级对于预测脑动静脉畸形手术后的风险以及预后更加准确。

  近年来复合手术在动静脉畸形的治疗中获得应用,其治疗策略和单一治疗方式不同,随着此项技术的不断开展,新的术前评估系统将应运而生。                   

  3.术中MRI在脑血管病领域中的应用    

  在普通CT和MRI基础上的术中影像学和影像导航神经外科是近20年来神经外科领域的一大进步,其借助术中影像学手段,使神经外科医师在手术过程中可以获得实时准确的影像学指导,具有很高的临床实用价值。术中MRI最早于20世纪90年代中期在美国投入临床使用。我国目前已有十余家单位安装并开始使用术中MRI,主要应用于颅内肿瘤切除、颅内血肿清除、脑血管畸形切除术以及缺血性脑血管病血运重建术等手术中。   

  术中MRI的优势在于:(1)能够为神经导航提供实时影像,提高病变切除率;(2)纠正手术过程中因体位或脑脊液流失导致的脑移位而造成的血管和功能区脑组织漂移,减少导航误差;(3)为立体定向穿刺、活检和电极植入等手术提供实时引导和精确定位;(4)帮助发现术中颅内隐匿性异常情况的发生,如脑缺血以及出血等。                       

  目前,国际上对于术中MRI在脑肿瘤方向的研究较多。2018年,来自美国以及加拿大的荟萃分析发现术中MRI联合术中唤醒手术是可行的,这种联合手术的方法可以实现胶质瘤最大限度地切除以及最小程度的功能损伤。但目前对于术中MRI在脑血管病中的应用报道较少,仍有待进一步的探索和研究。北京大学国际医院神经外科自2017年2月开机使用术中MRI以来,已于术中MRI辅助下行手术数百台,在脑血管病方面,我们发现对于脑动静脉畸形患者,采取术中MRI+荧光造影+术中超声+术中电生理监测的多模态影像辅助下手术切除的治疗方式可较好地完成畸形团全切以及功能保护,将来可把复合手术和术中MRI进行融合,将有可能实现一站式多模态影像监测下手术治疗脑动静脉畸形的新模式。此外,对于海绵状血管畸形,尤其是深部且毗邻重要功能区的病变如脑干海绵状血管畸形,使用术中MRI导航辅助进行切除,可明显提升病灶全切率以及改善患者的功能预后;而对于缺血性疾病如烟雾病患者,在搭桥手术完成后即刻行术中MRI检查,可较早的发现颅内高灌注、血流紊乱以及早期缺血征象等,为进一步的手术以及临床处理提供指导。                       

  4.神经内镜技术清除血肿    

  神经内镜技术是微创神经外科的重要组成部分,具有创伤小、手术时间短、深部视野宽广、观察盲区小的特点,目前正快速应用于临床。在脑血管病外科领域中,内镜技术清除颅内血肿以及内镜辅助动脉瘤夹闭术等新型术式的应用越来越广泛。   

  2019年2月,来自美国的一项最新临床试验(MISTIE)指出,出血性卒中后通过微创手术从大脑中清除积血量越大,患者功能改善的概率越高,临床结局更好。北京天坛医院结合神经内镜以及术中MRI导航,利用神经内镜深部视野较好的特点,对微创且精准清除颅内血肿进行了初步探索,取得了满意的临床治疗效果。                       

  5.急诊支架机械取栓                        

  梗塞急性期的再灌注治疗是缺血性卒中早期治疗最重要的原则,2018年两项大规模研究进一步将时间窗从6h突破至24h。   

  第一项研究是应用MRI弥散加权成像(DWI)或计算机断层扫描灌注成像(CTP)评估临床半暗带卒中和迟发型卒中患者应用Trevo装置进行取栓治疗研究(DAWN)。DAWN研究是一项多中心、前瞻性、随机、开放标签、结局盲法评价(PROBE)的临床试验。研究共纳入患者206例,研究结果显示在有效性结局方面,90 dmRS评分和神经功能独立(mRS≤2)概率,取栓组均显著优于对照组,对于安全性结局两组之间无显著差异,因此对于发病距离最后正常时间6~24 h且伴有临床与影像不匹配的急性缺血性卒中患者,取栓术联合标准治疗相比简单标准治疗更能改善90 d功能结局。                       

  第二项大规模研究是斯坦福大学发表的灌注图像下选择发病6~16 h机械取栓研究(DEFUSE3研究),研究共纳入182例患者,结果发现与药物治疗组相比,取栓组患者随访90 d后的改良Rankin量表评分显著改善,此外,取栓组患者实现再灌注以及再通的比例更高,安全性方面两者无显著差异。                       

  基于以上两项研究,美国心脏病学学会更新的急性脑血管病治疗指南中对于机械取栓增加了新的推荐意见。此外,2018年轻型卒中和新发TIA患者的双联抗血小板治疗的POINT研究发表于NEJM,其研究结论与2013年北京天坛医院神经内科进行的CHANCE研究大致相同,即对于轻型缺血性卒中或短暂性TIA后使用氯吡格雷和阿司匹林联合治疗可降低新发卒中、心肌梗死或其他缺血事件的风险。

 

复合诊疗新模式的拓展    

   传统的脑血管病诊疗模式产生的科室合作不协调影响了脑血管病患者的预后,而随着现代诊疗理念以及诊疗模式的探索,依赖于多学科诊疗融合的复合一体化诊疗正逐渐进入我们的视野。

  1.复合手术

    随着显微外科手术的发展和进步,脑血管病的治疗效果不断改善,然而部分复杂脑血管病在传统的显微外科治疗模式下的手术效果仍不理想。复合手术的出现为脑血管病的治疗提供了新的思路。

        复合手术又称杂交手术,是指在复合手术室中将显微外科手术治疗和血管内介入治疗相结合的手术方式。21世纪初期,神经外科开始对复合手术进行探索,治疗的主要疾病包括:复杂颅内动脉瘤开颅夹闭辅助术中球囊阻断、复杂脑血管畸形介入栓塞辅助切除等。初步研究提示:复合手术技术可以为治愈复杂脑血管病,保护患者神经功能和降低医疗费用提供可能。

        (1)复合手术治疗脑动脉瘤                              

  颅内动脉瘤的治疗可选择介入治疗或开颅手术夹闭,而对于复杂动脉瘤,无论哪种治疗方法都存在较大的手术风险,为提高手术治愈率,将两种治疗方式结合的复合手术应运而生。                              

  现代复合手术室将两种治疗方式整合在一起,采取介入-手术的联合治疗方式,介入科医师可进行术前造影3D重建、球囊阻断、支架置入、弹簧圈栓塞术等一系列治疗手段,为手术夹闭提供便利。在巨大动脉瘤中,可在球囊阻断降低瘤体张力后进行手术夹闭或切除,而在急诊情况下,复合手术室可以及时提供动脉瘤的血管构筑特点等必要信息,一站式处理病变,很大程度上节省了治疗时间。如果在介入手术中破裂,也可由外科医师急诊行开颅血肿清除和动脉瘤夹闭术,降低介入手术的风险。目前复合手术治疗颅内动脉瘤的研究多为个案报道,尚未有大宗案例分析,明确复合手术的适应证以及大样本手术预后评价是当前研究的重要内容。                               

   (2)复合手术治疗脑动静脉畸形

  动静脉畸形的治疗主要以手术切除为主,近年来随着介入技术以及新型材料的发展,使得血管内介入治疗在脑血管畸形的治疗方面获得了长远的进步。近年来研究认为,对于某些单独手术或介入治疗均难以取得较好效果的病变,尤其是高级别的(Spetzler-Martin分级>Ⅲ级),可采用手术、介入、立体定向放射外科联合治疗的方式,可避免常见的栓塞相关并发症,同时栓塞可为手术治疗提供诸多便利,降低出血风险。                               

  2018年,来自瑞士的一项研究认为对于深部脑动静脉畸形,在复合手术室采取显微外科手术切除联合经静脉入路辅助栓塞的方法可以提高手术的安全性,2018年12月北京天坛医院WangMZ提出类似结论。根据北京天坛医院复合手术室目前一百余例复合手术切除脑动静脉畸形的经验,我们总结脑动静脉畸形复合手术有如下要点:①术前进行外科手术医师和神经介入医师的多学科病例讨论;②术前建议进行CT、MRI、DSA多模态影像融合,充分评估病灶血管构筑以及血流动力学特点,制定个体化治疗方案;③术中避免过度栓塞,预防灌注压突破,以及防止病灶在栓塞后变硬从而在切除术中抬起困难;④切除栓塞后的供血动脉后反复烧灼,避免再通;⑤建议在MRI导航以及术中超声、电生理监测辅助下进行切除;⑥切除术后即刻造影,检查是否残留。                               

  复合手术治疗复杂脑动静脉畸形的先进性正逐步体现,目前国内已有数家医院可开展此类手术,对于其手术适应证以及治疗策略的研究和探索正如火如荼地进行中,相信复合手术治疗方法将迅速走向成熟。
      (3)复合手术治疗复杂颈动脉狭窄或闭塞

       目前颈动脉狭窄有手术剥脱和介入支架两种方法,颈动脉内膜剥脱术与颈动脉狭窄支架成形技术均较为成熟,但对于复杂颈动脉狭窄甚至闭塞的患者则可选择进行手术和介入联合治疗,主要包括以下几种情况:①颈动脉串联性病变。颈动脉交叉位置和近端颈总动脉、远端颈内动脉多处狭窄,可行颈动脉内膜剥脱后以介入的方法在上、下段扩张或置入支架;②颈动脉闭塞性病变。对于颈动脉闭塞阶段比较局限,可通过复合手术剥脱斑块后,在远端置入支架或取栓,使颈内动脉再次开放。北京大学国际医院神经外科从2016年开始开展了约80例颈内动脉闭塞后复合手术室再通手术,再通率约78%,术后并发症中术后梗塞率为1.25%、术后高灌注综合征2.5%,未见明显严重并发症。目前国际上利用复合手术治疗复杂颈动脉狭窄的报道较少,还有待更多的临床研究。                                  

   2.脑心同治            

  心、脑血管病同属“泛血管病”的范畴,随着心、脑血管病研究的不断深入,两者的病因和治疗原则具有同质性的理念得到强化和推广,“脑心同治”在心脑血管疾病临床治疗中的重大作用逐渐受到关注。“泛血管病”是指一组血管系统疾病,以动脉粥样硬化为共同病理特点,危害心、脑、肾、四肢等重要器官。                                          

  目前脑心同治研究的领域主要包括:颈动脉狭窄合并冠状动脉狭窄;主动脉夹层动脉瘤合并椎基底动脉夹层或者颅内动脉瘤;房颤心房内附壁血栓诱发脑梗塞;心房黏液瘤细胞脱落形成脑动脉瘤;慢性心脏病相关的神经系统症状,包括抑郁症和认知障碍等。在既往的研究中发现,房颤的评分指标和颅内微出血的发生成正相关,且房颤合并颅内微出血的患者预后不良可能性大;心房黏液瘤可能合并如颅内动脉瘤、海绵状血管畸形等多种脑血管疾病;冠心病和抑郁症可通过生物学机制相互影响,主要机制包括炎症因子释放、血小板活性和内分泌紊乱等相互影响。                               

  2018年6月,中国卒中学会第四届学术年会“脑心同治高峰论坛”中专家认为心、脑血管疾病是互为因果的,特别是致死性心脏事件是卒中远期最主要的死因,应把卒中列入心血管事件的风险预测工具,大动脉粥样硬化和缺血性卒中应该被认为是冠心病的等位征等。心脑血管疾病具有相似的危险因素、病理改变、共同的基本预防措施和诊治方法。脑心同治同防意义重大,其相关理论和学术组织正迅速发展,前景值得期待。
  3.卒中单元                                

  2001年,我国最早于北京天坛医院引入“卒中单元”理念,其是由多个学科联合针对脑卒中患者制定规范和明确诊疗目标的团体,可以高质量、高效率、标准化的给急性卒中患者提供最佳的医疗诊治。卒中单元可在患者入院前利用移动医疗的技术对患者进行初步检查,开启绿色通道迅速进行临床诊疗,目前在我国已广泛开展,今后随着对卒中发病机制探索的不断深入,卒中单元的运行机制将更加完善。
                                           

 脑血管病的精准治疗     

  1动脉瘤相关精准治疗    

  (1)3D打印辅助治疗脑动脉瘤

  通过使用3D打印技术在术前打印出主要载瘤动脉以及动脉瘤的模型,可以帮助术者透彻理解动脉瘤相关解剖学特点,反复模拟手术过程,验证手术策略,从而为精准夹闭或精准栓塞保驾护航。   

  2018年国内外多篇文献在3D打印辅助精准治疗脑动脉瘤方面做出探索,研究认为通过3D打印进行术前模拟可有效减少手术时间、避免手术风险,提高治愈率。北京天坛医院于数年前开始探索3D打印在脑动脉瘤手术中的应用并承担科技部重大专项3D打印课题,对复杂动脉瘤常规使用3D打印模型进行术前模拟夹闭,并对年轻医师进行3D打印动脉瘤模型手术夹闭训练,取得了较好的训练效果。3D打印的高仿真性能可满足个体化、精准化医疗的需求,将来会在更广阔的脑血管病领域如非创伤性脑内出血、脑动静脉畸形、烟雾病、颈动脉狭窄领域获得更多的应用。   

  (2)动脉瘤基因组学、免疫以及血流动力学研究   

  近年来国外学者通过多组学研究发现转录因子Sox-17的缺失在动脉瘤的形成中起到重要作用,其研究结果发表在Circulation上。2018年,AJNR、Stroke以及Neurosurgery等杂志发表多项研究,结果表明借助多模态影像融合手段以及流体力学模型重建并定量计算的方法可以于术前可视化分析动脉瘤及载瘤动脉血流动力学特点、瘤壁厚薄、瘤壁成分等,制定个体化精准治疗方案,取得较好的临床效果。此外动脉瘤免疫炎症相关研究逐步深入,Neurology发表文章提出抗炎治疗可降低动脉瘤壁的增强信号,意味着抗炎治疗可能降低未破裂动脉瘤的破裂风险,北京天坛医院JiangP等采用定量蛋白质组学研究破裂与未破裂动脉瘤之间的差异表达蛋白,研究结果表明,炎症反应和细胞机制相互作用可能在脑动脉瘤破裂中发挥重要作用。在大数据分析方面,JAMA杂志发表荟萃分析总结了114项研究共108 263例未破裂动脉瘤选择手术夹闭或介入栓塞的优劣,研究结果认为手术夹闭的术后并发症发生率略高,但病死率较介入栓塞略低,其并发症的相关危险因素研究为选择个体化精准治疗方案提供了依据。   

  2动静脉畸形的基因组学    

   2018年1月,NEJM 刊登文章表明KRAS基因突变是导致脑动静脉畸形的重要因素,它可使内皮细胞发生移位,血管生成能力增强,是导致脑血管畸形成的重要因素。北京天坛医院HaoQ等研究发现活化素受体样激酶1(Alk1)的缺失可能通过影响内皮细胞结合VEGF-A的迁移和增殖而诱导动静脉畸形的形成。此外彩色编码DSA技术(iFlow)等辅助手段同样为动静脉畸形的精准治疗发挥着重要作用。

  3烟雾病的基因组学研究    

   2019年初Circulation刊登文章指出烟雾病易感性RNF213的p.R4810K变异可增加大动脉粥样硬化引起的缺血性卒中风险,此外近期研究发现RNF213还与大动脉狭窄/闭塞以及颅内动脉瘤相关,多项研究认为RNF213的多样性变异可能使不同人群易发生不同的脑血管病。

  

小结    

  总之,2018年脑血管病神经外科正快速向创伤小、个体化、精准化的方向发展,我们应当依托新的条件和技术,将脑血管病的基础研究与临床相结合,使中国神经外科在国际神经外科舞台上占据越来越重要的位置。

(摘自《中华医学信息导报》2019年第34卷第4期)         

 




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